虛假承保、欺騙投保人，10個保險人被終身禁業(yè)｜“3·15”金融消保調(diào)研④

除了投保人體感·15“理賠難”（詳見《2024年壽險賠付超億萬元，投保人為何仍吐槽“理賠難”？｜“3·15”金融消保調(diào)研③》），虛假消保保險行業(yè)還有哪些侵害投保人的承保違規(guī)現(xiàn)象？

監(jiān)管機(jī)構(gòu)對保險公司的行政處罰及力度是檢驗(yàn)保險公司合規(guī)行為的標(biāo)尺。2024年，欺騙哪些保險公司因侵害投保人利益被開具了罰單？哪些保險從業(yè)人員被終身禁業(yè)？哪些行為被認(rèn)定為侵害了投保人行為？投保人又該如何保護(hù)自身權(quán)益？

南方周末新金融研究中心以設(shè)定關(guān)鍵詞形式對南方周末“牧羊犬—中國金融業(yè)合規(guī)云平臺”（下稱“牧羊犬平臺”）數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，投保2024年保險行業(yè)共有“違規(guī)使用保險條款及費(fèi)率”“欺騙投保人”“銷售誤導(dǎo)”“虛假宣傳”和“虛假承保”五類侵犯投保人權(quán)益的人個人被違法或違規(guī)行為。涉及這五類案由的保險罰單量占當(dāng)年總罰單的近13%。其中，終身“違規(guī)使用保險條款及費(fèi)率”在五類罰單案由中占比最高，禁業(yè)金融近乎一半。調(diào)研

因涉及上述五類侵害消費(fèi)者權(quán)益·15違規(guī)行為，283名保險從業(yè)人員被處罰，虛假消保更有10名從業(yè)人士因“欺騙投保人”和“虛假承保”被判終身禁業(yè)。承保

五類典型侵權(quán)行為

2024年全年，欺騙保險公司因哪些侵犯消費(fèi)者權(quán)益行為被行政處罰？

“牧羊犬平臺”數(shù)據(jù)庫共收錄2024年監(jiān)管機(jī)構(gòu)處罰信息1539條。投保在“關(guān)鍵詞”搜索統(tǒng)計(jì)方法下，南方周末新金融研究中心發(fā)現(xiàn)，在各類罰單案由中，明顯涉及侵害消費(fèi)者的案由有“違規(guī)使用保險條款及費(fèi)率”“欺騙投保人”“銷售誤導(dǎo)”“虛假宣傳”和“虛假承保”五類，罰單總數(shù)為192條，占當(dāng)年所有罰單量的近13%。

在五類侵犯消費(fèi)者權(quán)益的罰單中，“違規(guī)使用保險條款及費(fèi)率”占比最高，達(dá)47.5%。其后依次分別為：“欺騙投保人”，占比為27.3%；“銷售誤導(dǎo)”以12.6%位列第三。

而在當(dāng)年所有機(jī)構(gòu)處罰信息中，涉及“違規(guī)使用保險條款或保險費(fèi)率”案由的罰單量位列第二，“欺騙投保人”排在第五名。這意味著，保險消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)亟待提升。

哪些保險公司涉及上述五類案由的罰單最多？“牧羊犬平臺”數(shù)據(jù)顯示，從罰沒金額看，中國平安、中國人保和泰康人壽位居前三。其中，中國平安包括兩張被追罰的大額罰單。（詳見：《罰單和罰金之王雙易主｜金融合規(guī)月榜）

南方周末新金融研究中心研究員調(diào)研發(fā)現(xiàn)，保險公司或代理人未嚴(yán)格執(zhí)行備案的保險條款和費(fèi)率，可能會通過虛假宣傳、夸大收益或隱瞞重要信息等方式誤導(dǎo)保險消費(fèi)者。這不僅損害了消費(fèi)者知情權(quán)和公平交易權(quán)，而且增加了退保風(fēng)險。

事實(shí)上，這是監(jiān)管機(jī)構(gòu)“報行合一”重點(diǎn)打擊的違法行為之一。根據(jù)保險法及相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，保險公司在設(shè)計(jì)和銷售保險產(chǎn)品時，必須使用經(jīng)監(jiān)管部門批準(zhǔn)或備案的條款和費(fèi)率。如果實(shí)際執(zhí)行的條款或費(fèi)率與報備內(nèi)容不一致，即“報行不一”，將被視為違規(guī)行為。

北京浩天（杭州）律師事務(wù)所楊關(guān)峰律師對南方周末新金融研究中心稱，消費(fèi)者信息不對稱為銷售誤導(dǎo)和虛假宣傳提供了空間。保險產(chǎn)品條款復(fù)雜，普通消費(fèi)者難以理解免責(zé)條款、現(xiàn)金價值等關(guān)鍵信息。此外，保險機(jī)構(gòu)的業(yè)績考核壓力增大、內(nèi)控合規(guī)機(jī)制不完善、保險機(jī)構(gòu)代理人員合規(guī)意識薄弱等因素亦導(dǎo)致此類違規(guī)行為增多。

監(jiān)管機(jī)構(gòu)對這種行為的處罰力度如何？對機(jī)構(gòu)單項(xiàng)罰單統(tǒng)計(jì)分析后，南方周末新金融研究中心發(fā)現(xiàn)監(jiān)管部門對“違規(guī)使用保險條款或保險費(fèi)率”“欺騙投保人”“銷售誤導(dǎo)”“虛假承保”和“虛假宣傳”行為的最高罰款分別達(dá)50萬元、25萬元、12萬元、50萬元和5萬元。

從以上罰單亦可以看出，保險公司侵犯消費(fèi)者的違規(guī)行為主要集中于銷售環(huán)節(jié)。為何屢禁不止，這與以往追求規(guī)模的“銷售導(dǎo)向”策略不無關(guān)系。

代理人渠道和銀保渠道是銷售保險產(chǎn)品的主渠道。南方周末新金融研究中心調(diào)研發(fā)現(xiàn)，頭部險企代理人渠道保險貢獻(xiàn)占比較高，但保險代理人與保險公司簽訂的是代理合同而非勞動合同。在“銷售導(dǎo)向”管理模式下，一些保險代理人追求業(yè)績而走極端。

中小險企較依賴銀保渠道。在銀保渠道中，捆綁銷售、“小賬”亂象較為突出。但在“報行合一”新政下，銀保渠道逐步走向健康發(fā)展。

10人被“終身禁業(yè)”

保險公司從業(yè)人員有哪些侵害消費(fèi)者權(quán)益的行為？

在“雙罰制度”下，個人被處罰力度不斷增強(qiáng)。2024年“牧羊犬平臺”共收錄2419條個人罰單。

雙罰制度，是指在單位犯罪或單位違法中，既對單位進(jìn)行處罰，又對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員進(jìn)行處罰的制度。這是我國法律體系中重要的責(zé)任追究機(jī)制，在金融領(lǐng)域較為常見。

同樣以“關(guān)鍵詞”搜索統(tǒng)計(jì)方式，南方周末新金融研究中心發(fā)現(xiàn)，283人因上述五類違規(guī)行為被處罰。其中，因“違規(guī)使用保險條款或保險費(fèi)率”被處罰人數(shù)占比達(dá)49.1%，幾乎與機(jī)構(gòu)罰單一致。

個人侵害投保人利益的違規(guī)程度有多嚴(yán)重？在對個人單項(xiàng)處罰罰單統(tǒng)計(jì)分析后，南方周末新金融研究中心發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門針對上述五類違規(guī)行為的處罰最高可至終身禁業(yè)，罰款和警告是常規(guī)處罰。其中，6人因“欺騙投保人”被終身禁業(yè)；4人因“虛假承保”被終身禁業(yè)。這10人分別來自中國人保財(cái)險、中國人壽、泰康人壽和中華聯(lián)合財(cái)險四家公司。

北京浩博法律咨詢服務(wù)有限公司及險律科技（北京）有限公司創(chuàng)始人崔春霞對南方周末新金融研究中心稱，多名從業(yè)人員被終身禁業(yè)，意味著監(jiān)管部門加大了對欺騙保險消費(fèi)者行為的監(jiān)管力度。監(jiān)管嚴(yán)懲常態(tài)化反映了監(jiān)管從“罰機(jī)構(gòu)”向“罰個人+機(jī)構(gòu)”雙軌制深化。處罰進(jìn)一步升級，機(jī)構(gòu)與個人責(zé)任同步強(qiáng)化。

應(yīng)將消保嵌入戰(zhàn)略層面

嚴(yán)監(jiān)管常態(tài)化之下，保險行業(yè)上述侵害投保人的行為為何屢禁不止？

崔春霞分析認(rèn)為，主要有四方面原因。第一，市場競爭壓力導(dǎo)致短期利益驅(qū)動。部分保險公司或銷售人員為追求業(yè)績增長，采取夸大收益、隱瞞條款、虛假承諾等誤導(dǎo)手段，以降低投保門檻或促成交易。這背后可能涉及考核機(jī)制不合理（如過度依賴銷售業(yè)績指標(biāo)）或合規(guī)意識淡薄。

第二，消費(fèi)者信息不對稱。保險產(chǎn)品條款非常專業(yè)且復(fù)雜。普通消費(fèi)者對專業(yè)術(shù)語、免責(zé)條款、退保損失等理解有限。保險公司或代理人更易利用這種信息差誘導(dǎo)消費(fèi)，導(dǎo)致銷售誤導(dǎo)或虛假宣傳頻發(fā)。

第三，內(nèi)控機(jī)制不健全。部分公司對銷售渠道（如代理人、第三方平臺）管理松散，培訓(xùn)不到位，未建立有效的銷售行為回溯機(jī)制（如雙錄執(zhí)行不嚴(yán)），難以約束前端銷售行為。

第四，監(jiān)管科技與執(zhí)法能力提升。近年來，監(jiān)管機(jī)構(gòu)通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測、投訴數(shù)據(jù)分析等手段加強(qiáng)主動發(fā)現(xiàn)能力，處罰案例的曝光率提高，側(cè)面反映出監(jiān)管手段的進(jìn)步。

崔春霞認(rèn)為，上述侵權(quán)行為直接侵害消費(fèi)者知情權(quán)、選擇權(quán)，易引發(fā)退保糾紛或集體投訴。長期將削弱公眾對保險行業(yè)的信任，影響行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。基于行業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展，監(jiān)管部門對消費(fèi)者保護(hù)類違規(guī)行為的處罰常態(tài)化不僅僅是對行業(yè)亂象的“外科手術(shù)式”糾偏，更是推動保險行業(yè)從“規(guī)模導(dǎo)向”向“質(zhì)量導(dǎo)向”轉(zhuǎn)型的信號。

如何提升保險公司和從業(yè)人員對消保工作的重視？作為消保的主角，保險公司需將消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)嵌入戰(zhàn)略層面，通過制度、技術(shù)、文化多維度構(gòu)建主動合規(guī)體系，而非僅滿足于應(yīng)對處罰。長期來看，合規(guī)經(jīng)營不僅降低法律風(fēng)險，更能通過提升服務(wù)質(zhì)量和消費(fèi)者信任，形成差異化競爭優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)企業(yè)與消費(fèi)者的雙贏。

她還建議，保險公司首先應(yīng)降低業(yè)績考核權(quán)重，增加合規(guī)指標(biāo)，如投訴率和雙錄執(zhí)行率；引入AI技術(shù)，監(jiān)控宣傳話術(shù)，接入公安系統(tǒng)篩查代理人背景等。她還呼吁，保險行業(yè)要共享從業(yè)人員黑名單，杜絕違規(guī)者跨機(jī)構(gòu)流動。

上海航泰律師事務(wù)所高級顧問嚴(yán)銳律師經(jīng)辦過不少涉及保險消費(fèi)者投訴退保和保險公司營銷人員各類不規(guī)范銷售行為有關(guān)的爭議案件。他稱，在人身險領(lǐng)域，爭議最多的是保險公司是否就保險產(chǎn)品做到充分的提示說明義務(wù)。他認(rèn)為，在越來越多線上投保的場景下，保險公司如何有效實(shí)現(xiàn)銷售可回溯管理，如何完善投保交互頁面的合規(guī)設(shè)計(jì)、充分提示，同時平衡消費(fèi)者的投保體驗(yàn)和意愿等，這些都對保險公司經(jīng)營管理提出了許多新的挑戰(zhàn)。